Wyprowadzić noworodka z nałogu. Tak leczy się dzieci kobiet uzależnionych od narkotyków

Dzieci przechodzące przez proces odstawienia opioidów płaczą w charakterystyczny sposób. Jest to krótkie, udręczone, przeraźliwe zawodzenie powtarzające się w kółko. Odbija się ono echem na oddziale noworodkowym szpitala Cabell Huntington w Huntington w Zachodniej Wirginii. Od szóstej rano przebywa na nim tygodniowa dziewczynka, niepocieszona. O dziesiątej Sara Murray, kierowniczka pielęgniarek na tym oddziale o łagodnym głosie i rzeczowym podejściu, wzdycha. "To może być frustrujący dzień" - mówi.

Epidemia opioidowa w Stanach Zjednoczonych jest dotkliwie odczuwalna w szpitalnych oddziałach dla noworodków w całym kraju. W 2012 roku prawie 22 000 dzieci urodziło się z uzależnienia od narkotyków, jedno co 25 minut, według najnowszych danych federalnych. Ponieważ kryzys związany z opioidami gwałtownie się nasilił w ciągu ostatnich pięciu lat, liczby te z pewnością wzrosły.

Wirginia Zachodnia, z wynikiem dwa i pół razy większym niż średnia krajowa, ma najwyższy wskaźnik zgonów z powodu przedawkowania narkotyków, głównie z powodu opioidów. W hrabstwie Cabell, w którym do 2012 r. zgłaszano na numery alarmowe średnio 130 przypadków przedawkowania rocznie, w zeszłym roku odebrano 1 476 takich zgłoszeń, a w tym roku liczba ta może wzrosnąć do około 2 000. Pracownicy pogotowia ratunkowego uratowali wiele z tych osób, w tym jedenastolatka, ale programy leczenia szpitalnego mają długie listy oczekujących. W szpitalu Cabell Huntington co piąty noworodek był narażony na działanie opioidów w łonie matki.

"To, co tu widzisz, to wierzchołek góry lodowej zażywania narkotyków" - mówi neonatolog Sean Loudin, dyrektor medyczny oddziału.

W 2012 r. oddział intensywnej terapii noworodków został tak bardzo obciążony dziećmi uzależnionymi od narkotyków, że musiał odmawiać przyjmowania noworodków z innymi problemami zdrowotnymi. Szpital otworzył ten specjalistyczny oddział w celu leczenia zespołu odstawienia. Zazwyczaj przebywa na nim 18 niemowląt. W tym dniu jest ich 23.

Dzieci trzęsą się, pocą, wymiotują i utrzymują swoje ciała sztywne jak deski. Jedzą i śpią nieregularnie. Opatulone, leżą w łóżeczkach lub w ramionach pielęgniarek, rodziców lub wolontariuszy. W tym miejscu nie jest gwarno, ani nie ma piszczących maszyn typowych dla OIOM-u. Zamiast tego są przyciemnione światła i ciche rozmowy, ponieważ dzieci potrzebują spokoju i ciszy. Wiele z nich potrzebuje również metadonu lub innych leków, aby złagodzić objawy. Odstawia się go na przestrzeni dni lub tygodni.

"OK" - Murray szepcze do płaczącego 41-dniowego chłopca. Delikatnie podnosi go do klatki piersiowej, mocno go kołysze i wkłada mu do ust zielony smoczek. Ssie go szybko i mocno, jak tłok.

Opioidy przenikają łatwo z krwi kobiety ciężarnej przez łożysko i przez barierę krew-mózg płodu. Gdy poród gwałtownie odcina dopływ narkotyku, układ nerwowy dziecka może wywołać niepokojące objawy odstawienia. Badania wykazują, że u 55% do 94% noworodków narażonych na działanie opioidów pojawiają się objawy. Prenatalna ekspozycja na inne powszechnie stosowane leki, w tym benzodiazepiny i niektóre antydepresanty, również może prowadzić do zespołu odstawienia wkrótce po urodzeniu.

Choroba ta nazywana jest noworodkowym zespołem abstynencji (ang. neonatal abstinence syndrome, NAS). Eksperci nie określają go jako uzależnienie, które z definicji oznacza, że dana osoba ciągle nałogowo stosuje narkotyki mimo straszliwych konsekwencji. Z tych samych powodów NAS jest również błędną nazwą - abstynencja lub po prostu mówienie "nie" różni się od doświadczania fizycznego cierpienia związanego z odstawieniem od nałogu. Ale eksperci medyczni przyjęli etykietę NAS, ponieważ jest ona mniej napiętnowana niż słowa takie jak "uzależnienie" i "odstawienie".

W niektórych przypadkach same matki są w trakcie rekonwalescencji. Nie nadużywały opioidów podczas ciąży, ale brały metadon lub buprenorfinę, podstawowe leki do leczenia uzależnienia od opioidów. Amerykański Kongres Położników i Ginekologów zaleca ich stosowanie w czasie ciąży mimo ryzyka wystąpienia NAS, z oczywistej przyczyny, że odstawienie narkotyków jest bezpieczniejsze i zdrowsze dla kobiety niż wstrzykiwanie sobie heroiny czy łykanie środków przeciwbólowych albo próba gwałtownego odstawienia narkotyku na własną rękę. Jest to również o wiele lepsze dla jej dziecka. Ale mimo to coraz częstsze stosowanie leczenia uzależnień wspomaganego lekami oznacza, że nawet gdy kryzys związany z opioidami zelżeje, szpitale takie jak Cabell Huntington będą nadal pełne dzieci z zespołem odstawienia.

Aby poradzić sobie z tym zaburzeniem, większość szpitali korzysta z narzędzia diagnostycznego opracowanego w szczytowym momencie gwałtownego wzrostu ilości osób zażywających heroinę w latach siedemdziesiątych XX wieku. Co cztery godziny u dzieci dokonuje się oceny nasilenia 31 objawów, w tym nadmiernego płaczu, pocenia się, drżenia i częstego ziewania. Wyniki pomagają lekarzom zdecydować, czy należy podawać niemowlętom metadon lub inne leki. W większości przypadków wyniki wskazują na konieczność stosowania terapii farmakologicznej. Teraz niektórzy badacze kwestionują to podejście.

"To archaiczne" - mówi Elisha Wachman, neonatolog z Boston Medical Center i adiunkt pediatrii w Boston University School of Medicine. "Kończy się na tym, że dzieciom podawana jest zbyt duża ilość leków". Jak mówi, zbyt często doświadczają one zespołu odstawienia wynikającego z leczenia, co przedłuża ich cierpienie i pobyt w szpitalu.

Garstka badaczy w całym kraju udoskonala leczenie NAS, aby w mniejszym stopniu opierało się na lekach, a w większym na tworzeniu więzi z rodzicami. Wachman zrezygnowała z korzystania ze starej karty wyników do oceny dzieci. "Nie obchodzi mnie, ile razy będą ziewać" - mówi. Zamiast tego ocenia je tylko na podstawie trzech kryteriów: jedzenia, spania i bycia pocieszonym.

Zamiast przenosić dzieci na oddział intensywnej terapii lub oddział specjalny, w Boston Medical Center są one razem ze swoimi mamami przez cały czas ich pobytu. Wachman zachęca kobiety do karmienia piersią i przytulania dziecka, aby zapewnić kontakt skóra do skóry. Stu pięćdziesięciu wolontariuszy (większość z nich to studenci medycyny i pracownicy szpitala) pracuje na dwugodzinnych zmianach, jako osoby do przytulania. Lista osób oczekujących na przytulanie dzieci liczy 200 nazwisk.

Zanim szpital zmienił swoje podejście, 86 procent leczonych w nim dzieci z NAS otrzymywało leki. Teraz jest to 30 procent. Dzieci zazwyczaj spędzają w szpitalu dziewięć dni, co oznacza spadek z 19 dni, gdy stosowany był stary protokół. Średni koszt pobytu w szpitalu dla dziecka z NAS wynosi 19 655 dolarów w Boston Medical Center, w porównaniu do średniej krajowej wynoszącej 67 000 dolarów.

Wachman mówi, że odpowiednia kuracja dla dzieci musi iść w parze z pełną współczucia, kompleksową opieką nad ich matkami. Centrum medyczne prowadzi klinikę prenatalną dla kobiet uzależnionych. Położnicy przepisują buprenorfinę i przygotowują kobiety na to, że ich dzieci mogą mieć NAS. Klinika oferuje również poradnictwo, opiekę społeczną, pomoc psychiatryczną, wzajemne wsparcie oraz edukację w zakresie opieki nad niemowlętami. "Kiedy matki zaczynają rodzić, są w najlepszej formie, w jakiej mogą być" - mówi Wachman. W lipcu centrum medyczne otworzyło klinikę, która zapewnia opiekę pediatryczną dla dzieci urodzonych z NAS i pomoc w zakresie uzależnień dla ich matek.

Do końca nie wiadomo, jak ekspozycja na opioidy wpływa na rozwój mózgu w dłuższej perspektywie. Do tej pory przeprowadzono zaskakująco mało badań na ten temat, a większość z nich powstała jeszcze przed obecnym kryzysem i powszechnym stosowaniem bardzo silnych syntetyków, takich jak fentanyl.

Niektóre badania wykazują subtelne różnice kognitywno-behawioralne wśród dzieci, które były narażone na kontakt z opioidami przed urodzeniem, ale problemy te są mniej dotkliwe niż braki intelektualne i deficyt uwagi związane z narażeniem płodu na działanie alkoholu. Badania te nie odpowiadają na kluczowe pytanie: Czy problemy neurorozwojowe wynikają z kontaktu z narkotykami, z biedy lub innego rodzaju chronicznego czynnika wywołującego stres? Niektórzy badacze uważają, że czynniki społeczne i stabilne środowisko mają większy wpływ na przyszłość dziecka niż NAS.

"Ciągle słyszymy o dzieciach i o tym, że jest to ważne, ale należy bardziej skupić się na kobietach i na zapewnieniu im właściwej opieki" - mówi Uma Reddy, specjalistka w dziedzinie perinatologii w Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development.

Jordann Thomas poznała OxyContin w dziewiątej klasie. W licealnej łazience koleżanka pokazała jej, jak zgniatać pigułkę, rozpuścić proszek, napełnić nim strzykawkę i zrobić sobie zastrzyk. Próbowała heroiny dwa tygodnie przed ukończeniem 16 lat. Następna dekada to niewyraźna plama dożylnego zażywania narkotyków, aresztowań, więzienia, zwolnienia warunkowego, powrotu do zdrowia i ponownego popadnięcia w nałóg. W wieku 26 lat, zmieniła swoje życie. Uważa, że zawdzięcza to dobremu programowi leczenia i terapii wspomaganej lekami.

Stosowała standardowe leczenie, które łączyło buprenorfinę z innym lekiem. Kiedy Thomas dowiedziała się, że jest w ciąży, lekarz przepisał jej tylko buprenorfinę, wyjaśniając, że jest ona bezpieczniejsza dla dziecka. Twierdzi, że nikt nie wspomniał o ryzyku rozwoju NAS u jej dziecka, dopóki nie zaczęła rodzić, a przyjmująca ją do miejscowego szpitala pielęgniarka zapytała, jakie leki stosuje. Jej syn urodził się w kwietniowe popołudnie i ważył 3 kilogramy 120 gramów. Dwanaście godzin później przeniesiono go na oddział leczenia noworodków w Cabell Huntington Hospital, oddalonym o prawie godzinę drogi od szpitala, w którym się urodził.

"To poczucie winy, które odczuwałam zażywając i raniąc ludzi, których krzywdziłam, gdy byłam na haju, było tym samym poczuciem winy, które ogarnęło mnie, gdy dowiedziałam się, że mój syn musi zmagać się z zespołem odstawienia z powodu zażywanego przeze mnie leku, o którym powiedziano mi, że jest bezpieczny" - mówi Thomas.

Była przerażona, kiedy dowiedziała się, że będzie leczony metadonem. I czuła się okropnie patrząc, jak jego małe, sztywne ciało poci się i drży. "To było coś strasznego, gdy próbowała zmienić mu pieluszkę i sprawić, by rozluźnił nogę" - opowiada. Pielęgniarki zapewniły ją, że nic mu nie będzie. Jeden po drugim, objawy zniknęły.

W przeciwieństwie do Thomas, niewiele innych matek było w trakcie terapii w czasie ciąży lub otrzymało dobrą opiekę prenatalną. "Większość kobiet znajduje się w rozpaczliwej sytuacji" - mówi Loudin, dyrektor medyczny. Niektóre z nich nie znają pełnej listy substancji, które przyjmowały lub są zbyt przerażone, by o tym mówić.

Murray, kierowniczka pielęgniarek, mówi, że leczenie było stosunkowo proste jeszcze kilka lat temu, kiedy głównym problemem były środki przeciwbólowe, a następnie heroina, a dzieci wykazywały klasyczne objawy odstawienia. Teraz więcej dzieci było narażonych na kontakt z heroiną, a także kokainą, metamfetaminą i wszelkimi innymi substancjami. Ostatnio jeden z noworodków nie zareagował na leczenie, dopóki zespół medyczny nie dowiedział się, że dziecko było narażone na działanie gabapentyny, leku przeciwpadaczkowego, który łagodzi ból i niepokój. Był to pierwszy sygnał, że lek ten pojawił się na miejscowych ulicach. "Widzimy wszelkiego rodzaju dziwne objawy, na które nie jesteśmy przygotowani" - mówi Murray.

Wiele dzieci potrzebuje teraz dłuższej opieki. Syn Thomas jest tu od pięciu i pół tygodnia. Tego popołudnia leży na plecach w łóżeczku, śpiąc z lekko otwartymi ustami. Thomas głaszcze go po brzuchu i sprawdza pieluchę. Jego powieki drgają, ale on się nie porusza. "Nie wiem, gdzie byłabym bez tego programu" - mówi.

Waży około 5 kilogramów. Uzyskuje dobre wyniki na testach słuchu i percepcji wzrokowej. Dużo się uśmiecha i radośnie macha rękami. Ma zostać wypisany za dwa dni.

"Jesteśmy gotowi na powrót do domu. Nareszcie"- mówi Thomas.

Źródło: NationalGeographic.com: Babies Fall Victim to the Opioid Crisis